Варикоцеле и мъжки фертилитет: диагностика и лечение

Какво е варикоцеле

Варикоцелето е разширение на вените в скротума, подобно по природа на разширените вени, които могат да се появят в краката. Тези вени са част от пампиниформния плексус – мрежата от съдове, отговорна за отвеждането на кръвта от тестиса. Когато клапите вътре в тези вени не функционират правилно, кръвта може да застоява и да причини разширяване и извиване на съдовете. Варикоцелето е често срещано, засягайки значителна част от мъжкото население, и се среща по-често от лявата страна поради анатомията на съответните вени.

Не всеки мъж с варикоцеле изпитва симптоми или проблеми с фертилитета. Много случаи се откриват случайно по време на рутинен физикален преглед или когато двойка започне да проучва трудности при зачеване. Разбирането какво е варикоцеле и как то може или не може да е свързано с фертилитета е първата стъпка към вземането на информирано решение за следващите стъпки.

Как варикоцелето може да повлияе на здравето на сперматозоидите

Изследователите смятат, че варикоцелето може да повлияе на фертилитета чрез няколко взаимосвързани механизма, макар точното въздействие да варира от човек на човек. Застоялата кръв в разширените вени може да повиши температурата в скротума, а тестисите са чувствителни дори към малки повишения на температурата, тъй като здравословната продукция на сперматозоиди зависи от температура, малко по-ниска от нормалната телесна температура. Продължителното излагане на топлина е свързвано с намален брой сперматозоиди и нарушена подвижност.

Втори предполагаем механизъм е оксидативният стрес. Застоят на кръв води до натрупване на реактивни кислородни форми — нестабилни молекули, които могат да увредят сперматозоидите на структурно и генетично ниво. Именно това оксидативно натоварване е една от причините при част от мъжете с варикоцеле да се откриват по-високи стойности на sperm DNA fragmentation, тоест генетичният материал в сперматозоидите има повече разкъсвания или увреждания от очакваното. Повишената фрагментация на ДНК се свързва в някои проучвания с по-нисък процент оплождане и по-висок риск от ранна загуба на бременност, макар че връзката не е еднаква при всички и продължава да се изследва.

Важно е да се посочи ясно, че наличието на варикоцеле не означава автоматично, че мъжът е безплоден. Много мъже с варикоцеле стават бащи без никаква медицинска намеса. Наличието на варикоцеле е рисков фактор, който може да намали броя, подвижността или морфологията на сперматозоидите при някои индивиди, а не гаранция за проблем с фертилитета.

Чести находки при спермограма

• По-нисък от очаквания общ брой сперматозоиди
• Намалена подвижност на сперматозоидите, което означава, че по-малко сперматозоиди се движат ефективно
• Абнормна морфология на сперматозоидите, отнасяща се до формата и структурата на сперматозоидните клетки
• В някои случаи – повишена фрагментация на ДНК на сперматозоидите при специализирано изследване

Диагностициране на варикоцеле

Диагностиката обикновено започва с физикален преглед, извършен от уролог или специалист по фертилитет. Лекарят преглежда скротума както в изправено, така и в легнало положение, и може да помоли пациента да извърши лек маньовър на напъване, тъй като варикоцелето може да стане по-забележимо при повишено коремно налягане. По-големите варикоцели често се описват като усещане за „торба с червеи“, докато по-малките могат да бъдат открити само чрез образна диагностика.

Ехографията на скротума с доплерово изследване е стандартният образен метод за потвърждаване на варикоцеле, за измерване на диаметъра на засегнатите вени и за оценка на кръвотока. Изследването е безболезнено, не включва облъчване и дава обективни измервания в подкрепа на клиничния преглед. Успоредно с прегледа обикновено се прави спермограма, за да се прецени как варикоцелето, ако е налице, влияе на показателите на спермата. В определени случаи се препоръчва и тест за фрагментация на ДНК на сперматозоидите, особено при необяснимо безплодие или recurrent pregnancy loss, макар че този тест се прилага избирателно, а не рутинно, тъй като данните доколко той трябва да променя лечебните решения все още се натрупват.

Кога се обмисля лечение

Не всяко варикоцеле се нуждае от лечение. Това е честна и важна забележка, защото варикоцелето е изключително често срещано и повечето мъже, които го имат, никога няма да се нуждаят от операция. Лечение обикновено се обмисля, когато има клинично значимо варикоцеле, придружено от абнормни параметри на спермограмата, при мъж, който активно се опитва да зачене дете, естествено или чрез асистирана репродукция. Дискомфорт в тестисите или документирано намаляване на размера на тестиса с времето също могат да бъдат причини за обмисляне на корекция, независимо от целите за фертилитет.

Важно е да се отбележи открито, че доказателствата дали корекцията на варикоцеле надеждно подобрява естествените нива на бременност са реално противоречиви. Някои изследвания показват подобрения в параметрите на спермограмата и скромно повишение на естествените нива на зачеване след корекция, докато други добре проектирани изследвания са установили малка или никаква измерима полза, особено при мъже само с леки отклонения или субклинични варикоцели, които не могат да се напипат при преглед. Професионалните насоки обикновено препоръчват лечението да бъде запазено за мъже с осезаемо варикоцеле и поне един абнормен параметър на спермограмата, вместо да се лекува варикоцеле, открито само при образна диагностика, при иначе нормална спермограма.

Възможности за лечение

• Варикоцелектомия – хирургична процедура за лигиране на засегнатите вени, най-често извършвана с микрохирургични техники за минимизиране на увреждането на околните структури
• Перкутанна емболизация – минимално инвазивна процедура, извършвана от интервенционален радиолог, която блокира абнормните вени отвътре чрез катетър
• Наблюдение и проследяване – подходящо за мъже без значими симптоми или отклонения в спермограмата

Възстановяването след микрохирургична варикоцелектомия обикновено се понася добре, а всяко подобрение в параметрите на спермограмата, ако настъпи, обикновено отнема няколко месеца, за да стане измеримо, тъй като продукцията на сперматозоиди е цикъл, който отнема около три месеца, за да се завърши. Това забавяне е важно съображение за двойки, чийто път към фертилитета е чувствителен към времето.

Кога да се обмисли ИВФ или ИКСИ вместо това

За някои двойки — особено когато възрастта на жената има значение, показателите на спермата са силно нарушени или има допълнителни причини от женска страна — по-практично е да се премине директно към ин витро с ИКСИ, вместо да се чака несигурната и отложена полза от операция на варикоцеле. ICSI, при която един подбран сперматозоид се въвежда директно в яйцеклетката, е ефективна дори при значително понижен брой или подвижност, тъй като не разчита на голямо количество здрави подвижни сперматозоиди, както естественото зачеване или класическото ин витро.

Изборът между първо операция или директно ин витро/ИКСИ е индивидуален и зависи от фактори като възрастта на партньорката, ovarian reserve, колко дълго двойката се опитва да зачене, колко изразени са отклоненията в спермограмата и какви са личните предпочитания. Специалистът помага тези фактори да се преценят заедно, вместо варикоцелето да се разглежда изолирано.

Често задавани въпроси

Може ли варикоцелето да изчезне само по себе си?

Варикоцелето обикновено не изчезва без лечение, тъй като се причинява от дефектни венозни клапи, които не се самовъзстановяват. Това обаче не означава, че лечението винаги е необходимо, тъй като много варикоцели остават стабилни и не влошават фертилитета с времето.

Гарантира ли корекцията на варикоцеле подобрен фертилитет?

Никоя процедура не може да гарантира конкретен изход по отношение на фертилитета. При някои мъже се наблюдава подобрение на параметрите на спермограмата след корекция, докато при други промяната е незначителна. Затова решението за лечение трябва да бъде индивидуализирано и обсъдено подробно със специалист.

Варикоцелето същото ли е като болка в тестисите?

Не винаги. Много варикоцели не причиняват никаква болка и се откриват по време на изследване за фертилитет. Когато се появи дискомфорт, той често се описва като тъпа болка, която се влошава при изправено положение или физическа активност и намалява при легнало положение.

Трябва ли да лекувам варикоцеле преди да започна ИВФ?

Това зависи от индивидуалните обстоятелства, включително тежестта на отклоненията в сперматозоидите и колко време има двойката преди да пристъпи към лечение. Някои мъже лекуват варикоцелето първо, докато други преминават директно към ИВФ или ИКСИ, особено когато времето е ограничаващ фактор.

Ако на Вас или Вашия партньор е диагностицирано варикоцеле, или ако спермограма е повдигнала въпроси относно броя, подвижността или фрагментацията на ДНК на сперматозоидите, персонализирана оценка може да помогне да се изясни най-добрият път напред. Екипът на GynoLife IVF Center в Кипър предлага задълбочени оценки на мъжкия фертилитет, включително спермограма и преглед на скротален ултразвук, и може да обсъди дали корекцията на варикоцеле, ИВФ или ИКСИ най-добре отговаря на Вашата конкретна ситуация.